Ένα ταξίδι μέσα στο ταξίδι

Διάρκεια ανάγνωσης: 4 λεπτά

Η αλήθεια είναι πως η εβδομάδα κύλισε με τη ψυχή μου σε ελεύθερη πτώση στο μαύρο σκοτάδι. Πόσο πολύ μου αρέσουν τα ταξίδια με τρένα.

Ένα ταξίδι μέσα στο ταξίδι, από μόνα τους. Όσες φορές και αν έψαξα να βρω κάτι για να πιαστώ προς το φως δεν τα κατάφερα. Μόλις πριν διάβασα τη σκέψη του κ. Γρηγόρη Φαρμάκη είδα μια λάμψη φως. Λάμψη. Φως μακριά από τα δικαστικά τηλεοπτικά πάνελ, και τους τηλε-ειδικούς, την οποία και θέλω να μοιραστώ μαζί σας.

Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά. Γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”). Να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά. Κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων. Είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.

Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ.  Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.

Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.

Δεν είναι ένα μονό ένα ανθρώπινο λάθος. Είναι μια αλυσίδα ανθρώπινων λαθών. Ο Υπουργός δεν παραιτήθηκε επειδή ανέλαβε την πολιτική ευθύνη αλλά γιατί ξέρει πως έχει αίμα στα χέρια του. Άρα να μη βιαζόμαστε να του δώσουμε συγχαρητήρια, επειδή παραιτήθηκε. Να το κάνουμε όταν θα αποφασίσει να μην είναι εκ νέου υποψήφιος βουλευτής.

Θεωρώ τον εαυτό μου συνυπεύθυνο. Για αυτό μέρες σκοτεινές σαν αυτές δεν θα πάψω την αναζήτησει προς το φως. Και όταν δεν το βρίσκω θα προσπαθώ να το δημιουργήσω.

 

ΥΓ. Το τραγούδι αυτό το άκουσα πριν λίγο καιρό. Η Μαρία Κουτσουρλή ερμηνεύει ζωντανά απ΄το Σαλόνι το: Θέλω ν’ αλλάξεις το εισιτήριο (για ένα ταξίδι), σε στοίχους και μουσική του εξαιρετικού Κώστα Λειβαδά.

Θέλω ν’ αλλάξεισ το εισιτήριο
…
Το αυριανό θά ‘ναι μαρτύριο
Χωρίσ τα μάτια σου μπροστά μου
Το αυριανό θά ‘ναι μαρτύριο
Χωρίσ τα μάτια σου μπροστά μου
…
Είναι η ζωή μικρέσ στιγμέσ και τίποτε άλλο κι άλλο…

Μπορείς να διαβάσεις:

ΡΕΠΟΡΤΑΖ- Το #ethermaikos στην Έκτακτη Εθελοντική Αιμοδοσία